¿Qué es el VPH anal?
El virus del papiloma humano (VPH) es una infección común que afecta a millones de personas en todo el mundo. En el caso específico del VPH anal, este virus puede ser transmitido principalmente a través del contacto sexual piel con piel, incluyendo el sexo anal, vaginal u oral. Aunque el uso de preservativos puede reducir el riesgo de transmisión, no lo elimina completamente, ya que el virus puede afectar áreas no cubiertas por el preservativo.
Existen más de 200 tipos de VPH, de los cuales algunos son considerados de bajo riesgo y están asociados con verrugas anogenitales, mientras que otros, como el VPH 16 y 18, son clasificados como de alto riesgo debido a su potencial para causar lesiones precoces y cáncer anal. En la mayoría de los casos, aproximadamente 9 de cada 10 infecciones por VPH son eliminadas por el sistema inmunológico en un plazo de hasta dos años, pero la infección persistente por VPH de alto riesgo es el principal factor causal del cáncer anal.
Es importante destacar que la presencia del virus no implica necesariamente que una persona desarrollará cáncer, ya que la mayoría de las infecciones no progresan a una enfermedad maligna.
¿Quién tiene mayor riesgo?
El cribado anal no se recomienda de manera generalizada para toda la población, ya que la incidencia y el beneficio de las pruebas varían considerablemente. Sin embargo, existen grupos de mayor riesgo que deben ser evaluados de manera más exhaustiva:
- Personas con VIH, incluso aquellas que están bajo tratamiento antirretroviral y tienen carga viral indetectable.
- Hombres que tienen sexo con hombres, especialmente si son portadores de VIH.
- Mujeres transgénero y otras personas con exposición anal receptiva.
- Aquellos con antecedentes de lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado o cáncer de cuello uterino, vagina, vulva o pene.
- Personas con historia de verrugas anogenitales.
- Individuos inmunosuprimidos, incluidos receptores de trasplante.
- Uso prolongado de corticoides u otros inmunosupresores.
- Infección persistente por VPH 16.
- Antecedentes de cáncer anal o lesiones anales de alto grado.
Las guías sugieren que el cribado podría comenzar alrededor de los 35 años en hombres que tienen sexo con hombres con VIH y alrededor de los 45 años en otras poblaciones de alto riesgo, aunque la edad y la periodicidad deben ajustarse a las guías nacionales y al perfil individual.
Síntomas de alarma
El VPH anal y las lesiones precoces suelen ser asintomáticos, lo que significa que la ausencia de síntomas no garantiza la ausencia de una lesión relevante. Sin embargo, hay ciertos síntomas que requieren atención médica inmediata:
- Sangrado anal o rectal.
- Dolor, ardor o sensación de presión anal.
- Picazón persistente.
- Bulto, nódulo o masa en el ano.
- Verrugas que aumentan, sangran o cambian de aspecto.
- Secreción anal.
- Tenesmo o sensación continua de evacuación incompleta.
- Cambios persistentes en el calibre o hábito intestinal.
- sensacion de ocupación o plenitud rectal.
Es fundamental entender que estos síntomas no son exclusivos del cáncer anal; también pueden ser indicativos de hemorroides, fisuras, abscesos, infecciones o enfermedades inflamatorias intestinales. Sin embargo, el sangrado o una masa persistente deben ser evaluados por un profesional de la salud.
¿Qué es la anoscopía de alta resolución?
La anoscopía de alta resolución (AAR) es un procedimiento ambulatorio especializado que permite examinar detalladamente el canal anal y la zona de transición utilizando un anoscopio y un sistema de aumento, generalmente con iluminación y filtros ópticos. Durante la AAR, el especialista puede aplicar ácido acético y solución de Lugol, que ayudan a resaltar áreas con cambios celulares sospechosos. Si se identifica una lesión, se realiza una biopsia dirigida para confirmar el diagnóstico histológico.
Es importante destacar que la AAR no sustituye a la biopsia; este procedimiento permite localizar áreas anormales, pero el diagnóstico definitivo depende del estudio anatomopatológico.
Proceso diagnóstico
La evaluación para el VPH anal generalmente incluye:
- Historia clínica y exploración física, que incluye inspección perianal y tacto rectal.
- Citología anal, conocida como “Papanicolaou anal”, que ayuda a identificar células anormales.
- Prueba de VPH de alto riesgo, cuando está indicada y disponible.
- AAR, especialmente si la citología o la prueba de VPH son anormales, o si existe un riesgo elevado.
- Biopsia dirigida, necesaria para confirmar una lesión de bajo o alto grado.
- Estadificación por imagen, si se diagnostica cáncer invasivo.
Es crucial entender que la prueba de VPH aislada no debe interpretarse como un diagnóstico de cáncer. Las guías de los CDC indican que no existen algoritmos universales basados únicamente en VPH para el cribado anal, debido a la alta prevalencia de infección en grupos de riesgo y a la variabilidad de las pruebas.
Lesiones precancerosas y cáncer anal
Las lesiones intraepiteliales escamosas pueden clasificarse de forma simplificada en:
- LSIL: lesión escamosa intraepitelial de bajo grado.
- HSIL: lesión escamosa intraepitelial de alto grado, considerada precursora del cáncer anal.
El estudio ANCHOR demostró que, en personas con VIH y HSIL anal, tratar la lesión redujo aproximadamente un 57 % la progresión a cáncer anal frente a la vigilancia activa. Este hallazgo refuerza la importancia de detectar y tratar las lesiones de alto grado en poblaciones de alto riesgo.
El cáncer anal suele desarrollarse lentamente y puede no causar síntomas en fases iniciales, lo que hace que la detección temprana sea crucial.
Tratamiento
El tratamiento para las lesiones relacionadas con el VPH anal depende de la localización, extensión, grado histológico, síntomas, estado inmunitario y la experiencia del equipo médico.
Lesiones de bajo grado
Algunas LSIL pueden ser observadas, especialmente si son pequeñas y asintomáticas. Sin embargo, otras pueden requerir tratamiento si producen síntomas, aumentan o persisten.
Lesiones de alto grado
Las HSIL confirmadas suelen ser tratadas mediante técnicas como:
- Ablación por infrarrojos.
- Electrocauterización o electrocirugía.
- Ablación con láser en casos seleccionados.
- Extirpación local.
- Tratamientos tópicos, como imiquimod o 5-fluorouracilo, según la lesión y el criterio del especialista.
Después del tratamiento, se necesita vigilancia, ya que pueden aparecer lesiones nuevas o recurrencias, particularmente en personas con VIH o inmunosupresión.
Cáncer anal invasivo
El tratamiento más común para el carcinoma escamoso anal es la quimiorradioterapia combinada, que permite conservar el esfínter en muchos pacientes. La cirugía se reserva para situaciones específicas, como enfermedad residual o recurrente, y para ciertos tumores seleccionados.
Prevención
Las principales medidas preventivas incluyen:
- Vacunación contra el VPH: protege frente a tipos relacionados con verrugas y cánceres anogenitales. Es más eficaz antes del inicio de la actividad sexual, pero puede aportar beneficios posteriormente dentro de las edades recomendadas.
- Uso correcto de preservativos y barreras para sexo oral.
- Reducción del número de parejas sexuales y prácticas sexuales seguras.
- No compartir juguetes sexuales o cubrirlos con un preservativo nuevo y limpiarlos entre usos.
- Abandono del tabaco, ya que fumar favorece la persistencia del VPH y la progresión de lesiones.
- Control adecuado del VIH y de otras causas de inmunosupresión.
- Evaluación médica ante sangrado, masa, dolor o verrugas persistentes.
- Cribado individualizado en personas de alto riesgo.
En personas con VIH de 9 a 45 años, algunas recomendaciones actuales indican la vacuna nonavalente en esquema de tres dosis, independientemente del resultado previo de pruebas de VPH o de antecedentes de lesiones relacionadas.
Mensaje clínico para pacientes
El VPH anal es frecuente y, en la mayoría de los casos, no produce cáncer. El mayor riesgo aparece cuando una infección de alto riesgo persiste y no se detectan lesiones precoces. La AAR, combinada con citología, prueba de VPH cuando esté indicada y biopsia dirigida, permite identificar lesiones relevantes en una etapa en la que todavía pueden ser tratadas.
Es fundamental que toda persona con VIH, inmunosupresión, antecedentes de lesiones anogenitales relacionadas con VPH o síntomas anales persistentes consulte con un coloproctólogo, ginecólogo, infectólogo u otro especialista capacitado. Un cribado positivo no equivale a cáncer, pero sí requiere seguimiento organizado y, cuando corresponde, AAR.